日本医療機能評価機構が27日に公表した医療事故情報収集等事業第69回報告書（2022年1－3月）では、「胸腔ドレーンの大気への開放」を取り上げている。胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないまま接続すると、陰圧の胸腔に空気が逆流し、換気が妨げられるため、注意を促している。【新井哉】

　医療機能評価機構は、第50回報告書（17年9月公表）や医療安全情報（No.133）で、胸腔ドレーンバッグの誤った使用で胸腔を大気に開放した事例を取り上げ、注意喚起を行ってきたが、今回の分析対象期間（22年1－3月）に類似の事例が1件報告されたため、17年11月以降に報告された再発・類似事例をまとめた。

　再発・類似事例は9件あり、「経験年数が1－3年の看護師が多い」と指摘。患者の状態については、いずれも排液を目的にドレーンが挿入されていた。発生場面については、「胸腔ドレーンの挿入時とバッグ交換時のいずれの場面でも発生していた」と指摘している。

　水封しなかった要因も整理している。医師と看護師の複数の事例で共通して挙げられた要因に「胸腔ドレーンバッグの構造を理解していなかった」があったという。患者への影響（複数記載）については、気胸が8件で最も多く、以下は、SpO２低下（5件）、呼吸困難感（4件）、皮下気腫（3件）などの順だった。

　こうした状況などを踏まえ、報告書では、「安全に胸腔ドレナージを行うためには、胸腔の解剖生理や、胸腔ドレーンバッグの仕組みを理解することが重要」と記載。また、看護師が初めて胸腔ドレーンバッグを取り扱った事例が報告されているため、「周囲に初めて扱うことを伝えることや、リーダー看護師は初めてではないかを確認するなど、看護師業務の経験状況を把握し、必要に応じてフォローする体制が求められる」としている。