日常診療で出会う薬剤の使用過多による頭痛の患者さんへの対応

日常診療で遭遇する機会の多い「頭痛」には、片頭痛や緊張型頭痛など様々な種類があり、双方を有する症例も多くみられます。一方で、頭痛を訴える患者さんには、片頭痛などの治療に用いる急性期または対症的頭痛治療薬の使用過多が元の頭痛の悪化や新たな頭痛の併発に繋がるケースも多く、こうした「薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛、medication-overuse headache：MOH）」の治療においては、原因薬剤の使用中止、あるいは適正使用に戻すために、患者さんごとのきめ細かな対応が求められます。そこで今回は、MOHの鑑別、薬物治療、患者指導をはじめ、専門医へ紹介するタイミングなどについて解説します。

目次

1．「薬剤の使用過多による頭痛（MOH）」とは？

もともと片頭痛や緊張型頭痛を持っている人が、頭痛の治療薬（鎮痛薬、トリプタン系製剤、エルゴタミン製剤など）を過剰に使用することにより、頭痛の頻度が増し、連日のように頭痛が起こることがあります。これを「薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛、medication-overuse headache：MOH）」といいます。

国際頭痛分類 第3版（ICHD-3）^1）では、MOHの診断基準を次のように定めています。

片頭痛が慢性化するもっとも一般的な原因は、薬剤の使用過多と考えられています^2）。しかし、MOHと慢性片頭痛（chronic migraine：CM）は鑑別が困難なケースも多いため、現在では診断をより単純化・明確化して、MOHと慢性片頭痛の診断基準を満たす患者さんには、両方の診断名をつけ、経過をみながら最終的に判断します^2）。つまり、後から振り返ってみて、「頭痛が慢性化した原因に薬物乱用があった」という解釈でも問題ありません。

実際の日常臨床では、予防治療薬を使いながら原因薬剤を減らし、症状が改善した場合、予防治療薬によって頭痛が軽減したのか、原因薬剤を中止したから頭痛が減ったのか、区別がつかないことも多くあります。そのような場合は、両方の診断名をつけ、経過を観察するようにします。

なお、以前の診断基準には、「原因薬剤を中止することで顕著な改善がみられる」という基準が含まれていました。これだと、原因薬剤の中止によって頭痛が消失した患者さんはMOHの既往がある患者で、MOHに罹患している患者さんではないので、理屈上は「MOHの患者」は存在しないことになってしまいます。現在は頭痛の治療薬を服用して診断基準を満たす場合には、MOHと診断できるように修正されています。

関連ページ：「片頭痛の慢性化」

2．MOHの診断に役立つ問診のコツ

MOHの診断では、「もともと片頭痛があるかどうか」を確認することが重要です。そのためには、頭痛がいつから、どのくらいの頻度で起こるかを確認する必要があり、聞き出し方にはいくつかのコツがあります。

まず、「いつから頭痛が始まったか」ですが、多くの患者さんは、「先週」「1ヶ月前」というように、直近のつらい頭痛が始まった時期を答えます。そこで私は、「頭痛が起こるようになったのは、中学生くらいですか？」とかなり前の時期を具体的に示すようにしています。このように質問すると、患者さんは「頭痛が起こるようになったのは中学生の頃ですが、ひどくなったのは20代になってからです」というように答えてくれるので、ライフタイムにおける頭痛の発症と増悪した時期を聞き出すことができます。

以前から頭痛持ちで、天気や月経の影響を受けて症状が増悪していたのであれば、もともと片頭痛があったと考えられます。そして、こうした患者さんが、最近市販の鎮痛薬を飲む回数が増えたようであれば、MOHが疑われます。

頭痛の頻度は問診表でも確認しますが、実際に質問してみると、つらい頭痛の頻度しか答えてくれない患者さんも少なくありません。そのような場合は、「軽い頭痛も入れて、頭が痛い日と痛くない日は月に半々くらいですか？」と質問すると、「それなら4～5日です」「軽いのも含めると毎日です」と、大体の頭痛の日数を把握することができます。その後、「仕事や家事を休めるなら、休みたいと思うような“しんどい頭痛”、中等度以上の頭痛は、何日くらいありますか？」と尋ねるのですが、これが概ね片頭痛の日数に相当します。

頭痛が始まった時期と頻度が分かったら、薬を飲む回数、いつから飲み始めたかを確認します。「先月までは月に1～2回でしたが、今月になって毎日」という患者さんもいれば、「10年以上前から」という患者さんもおり、飲みすぎの期間からMOHかどうかを判断します。

このように、問診では「オープンクエスチョン」でなく、具体的な時期や回数、症状を例にあげて聞くことが有効です。お酒と同じで、患者さんは少なめに申告する傾向がありますので、できるだけ答えやすいよう質問し、どのような答えであっても責めないことが大切です。

3．実際の患者さんの例

実際の患者さんの治療例をご紹介します。
MOHは女性に多く、好発年齢は30代後半から40代といわれていますが^3）、今回の症例は40歳の女性の患者さんです。看護師としてフルタイムで働きながら、シングルマザーとして10歳の子どもを育てているお母さんでもあります。

この患者さんは学生時代から頭痛に悩まされていましたが、頭痛持ちだった母親が市販薬で対処していたこともあり、受診するほどでないと考え、同じように対処してきました。

看護師として就職すると頭痛の頻度は増え、それに伴って市販薬を飲む回数も増加。最近は毎日のように頭痛が起こるようになったほか、子育てや仕事上の不安も重なって、イライラすることも増えたそうです。市販薬が効かなくなり、次々と別の市販薬を試していましたが、偶然読んだインターネットの記事で、薬の飲みすぎが頭痛の原因となることを知り、勤務先の病院の脳神経内科を受診しました。

そこで、片頭痛とMOHを併発していると診断され、予防治療薬を使って原因となる市販薬を減らしながら、症状が現れたときはトリプタン系製剤による薬物療法を開始することになりました。併せて、不規則な食生活やカフェイン過剰摂取などの生活習慣の見直しも行いました。

＜患者さんの頭痛ストーリーはこちら＞

－MOHの診断のポイント

片頭痛、MOHの診断・治療は、国際頭痛分類 第3版（ICHD-3）に基づいて行われます。このような患者さんが来院された場合、診察前に書いていただいた問診表を参考にしながら質問をして、これまでに片頭痛があったのか、現在どれくらいの頻度で頭痛が起こっているかなどを確認していきます。先述の通り、具体的な時期や期間を例にあげながら質問することで、患者さんが答えやすくなり、より正確な情報を引き出すことができます。

所見から片頭痛と診断される可能性が高い場合もありますが、緊急性の高い二次性頭痛が除外されるか、きちんと鑑別しておく必要があります。MOHも二次性頭痛ですが、二次性頭痛のなかには、脳腫瘍やくも膜下出血、頭蓋内の血管障害、脳静脈血栓症、髄膜炎などによるもののほか、副鼻腔炎（蓄膿症）や緑内障が原因で起こるものもあります。

危険な二次性頭痛の除外は、SNNOOP10リストが参考になります。

関連ページ：「頭痛の解説」

なお、問診、神経診察ともに問題がない場合でも、画像診断を一度くらいは行っておくことをお勧めすることが多いです。
女性の場合は甲状腺などの婦人科系の疾患がある場合もありますし、男女を問わずアレルギー性の疾患や全身の炎症性疾患があると頭痛が悪化することもあるため、内科的なチェック、頭蓋内のチェックは必ず行うようにしてください。

二次性頭痛の可能性を除外し、ICHD-３の診断基準に照らし合わせた結果、本症例は、

• 以前（学生時代）からときどき頭痛がある。
• 月に15日以上（2日に1度）、頭痛がある。
• 市販の頭痛薬を月に10日以上服用している。
• これまで服用していた頭痛薬が効かなくなり、別の薬に変更している。

などの臨床所見から、もともと片頭痛があり、その治療薬によりMOHとなったと診断されました。

－MOHの薬物療法

MOHの治療は、患者さんに頭痛の治療薬の使用過多が片頭痛の悪化に関連していることを伝えるところからスタートします。そして、頭痛の原因となっている薬剤を中止する（予防的な服用も含めて）、あるいは適正使用に戻していくのですが、一気に中止するか、予防治療薬を使用しながら徐々に減量していくか、患者さんの希望や性格なども併せて判断していくことになります^※。いずれの場合でも、痛みを我慢せず、急性期治療薬を使用しても10日以内に治まるよう、予防治療薬や急性期治療薬を調整していくことが、MOH治療の理想的なゴールだと考えています。

※通常の片頭痛予防治療薬は乱用薬剤を中止しないと効果が得られにくいと考えられていますが、CGRP関連抗体薬は乱用状態でも予防効果が得られる可能性が報告されています^4）。

MOHには、単純型と複雑型があります。単純型の患者さんは、薬剤の使用過多が頭痛を悪化させているという情報を伝えるだけで、多くの人は薬をやめることができます。一方、複雑型の患者さんは、麻薬系、鎮静剤系の依存性の高い急性期治療薬を使用していたり、精神疾患の関与が疑われるため、これまで使用していた頭痛薬を急に中止すると、症状がかえって悪化してしまうこともあります。

本症例では、市販薬の服用期間が長く、一気に中止するには不安があったため、予防治療薬を使用しながら、症状があるときはトリプタン系製剤を服用するという治療を行いました。

－リバウンドを防ぐために

MOHの治療は、①原因薬剤の中止、②薬物中止後に起こる頭痛への対応、③予防治療薬の投与が基本となります。

原因薬剤を中止あるいは減量していく際、薬剤の血中濃度が下がり、リバウンドとしてひどい頭痛（反跳性頭痛）が起こることがあります。また、日本で販売されている市販の頭痛薬には、カフェインなどの鎮静剤が含まれているものがあり、こうした成分に対する離脱症状への対応が必要になることもあります。

これらを乗り越えるためには、適切な予防治療薬の投与が重要ですが、どのような薬剤を選択するか患者さんの様子をみながら対応していくことになります。

さらに、反跳性頭痛などの薬剤中止後に起こる頭痛を抑えるため、レスキュー薬の投与も検討します。以前使用していた急性期治療薬はできるだけ使用せずに、もともとある頭痛が片頭痛であれば、トリプタン系製剤を用いる場合もあります。ただし、トリプタン系製剤は片頭痛の発作の回数を減らしたり、発作が起こるのを抑える薬ではありませんので、予防治療には使用できないことを患者さんにあらかじめ伝えておく必要があります。

なお、MOHは、片頭痛の患者さんに処方されるトリプタン系製剤でも起こることが知られています。離脱までにかかる時間は、市販の頭痛薬よりもトリプタン系製剤は短いとされています^5）。

関連ページ：「頭痛診療における薬剤師・看護師の役割と介入のポイント」　
片頭痛に対するトリプタン系製剤の特徴と使用上の注意点などご紹介

－MOHの患者さんへの生活指導

食生活で重要なのは、食事を抜かないことです。片頭痛は空腹のときに起こりやすいため、明け方に頭痛が起こる場合は、空腹時の低血糖を避けるため夜食をお勧めすることもあります。

本症例では、夜勤時に頭痛が起こりやすいということでしたが、カフェインのとりすぎや夜間の空腹が頭痛の誘因になることを伝え、夜勤前はコーヒーを控える、軽食をとるなどのアドバイスを行いました。また、予防治療薬を使いながら、これまで使用していた鎮痛薬は使用せずに、症状が出たときだけトリプタン系製剤を服用するよう指導したところ、症状はかなり改善され、夜勤への不安も軽減したようでした。

－頭痛ダイアリーの活用

頭痛ダイアリーに必ず記入していただきたいのは、薬を飲んだタイミングです。薬を飲んだ日数・錠数はできるだけ正確に記入するよう指導します。本症例のように、月経時や夜勤時に頭痛が増悪する場合は、そうした原因と考えられるものもメモしてもらうとよいでしょう。

ただし、あまり細かいことまで求めると患者さんの負担になり、続かなくなってしまうため、私は「自分に関係ありそうなことだけ記入してください」とお伝えするようにしています。

面倒なら、3日分や1週間分をまとめて記入してもよいですし、多少記入漏れがあっても、続けることが重要だということを患者さんには繰り返し説明します。医師だけでは説明しきれない場合は、看護師など他職種にもフォローをお願いするようにしてください。

4．MOHの患者さんが他の疾患を抱えている可能性

片頭痛は、精神疾患と共存するリスクが高いという特徴があります。特にうつと片頭痛は共存しやすく、どちらが先でも、リスクが高くなるといわれています。しかし、うつがあるからといって、片頭痛は機能性疾患かというと決してそうではなく、セロトニンやCGRPとの関連も指摘されており、両方の側面から総合的な治療が必要であると考えています。

本症例では、「イライラする」などの訴えがありましたが、片頭痛のときは神経が過敏になっているため、家族や職場などで周囲の人が心配する声も煩わしいと感じることがあります。

そのような自分の対応を思い出し、自己嫌悪になるといった悪循環に陥ることもありますので、感情の起伏が激しくなったり気分の変動が大きいのは、片頭痛が要因であることを周囲の人にも理解してもらう必要があります。普段から良好な人間関係を築き、周囲とのコミュニケーションを心がけていただくということも重要です。

関連ページ：「頭痛と精神疾患」

そのほか、MOHの患者さんを診る際に疑うべき他の疾患として、一次性頭痛では慢性片頭痛や新規発症持続性連日性頭痛（NDPH）などがあります。片頭痛との鑑別は、それほど厳密である必要はなく、両方の診断名をつけて、経過をみて判断しても問題ないことは、先述の通りです。

重要なのは、緊急性の高い二次性頭痛との鑑別であり、特に慢性硬膜下血種や静脈血栓症では、MOHのような慢性的な痛みが現れることもあるため、注意が必要です。

5．MOHの疑いがある患者さんが受診した場合の対応

非専門医の先生方には、まずMOHという概念があることを知っていただきたいと思います。MOHを疑う患者さんには、薬を飲みすぎることでかえって頭痛がひどくなることを伝え、薬剤を中止することで症状が改善すれば、単純型のMOHとして治療していただければよいと思います。一方、「鎮痛薬の使いすぎが気になる」「予防治療を行ったが、うまくいかない」というような場合は、専門医に相談していただくか、早めに紹介いただければと思います。

もう1つ、患者さんに必ず伝えていただきたいのは、「予防治療薬は、効果が現れるまでに2ヶ月以上かかる」ということです。1～2週間で薬を変更される先生もいらっしゃいますが、予防療法の効果は、2ヶ月や3ヶ月様子をみて、初めて判断することができます。
2週間から4週間で効果を感じられなければ、薬を変更されるのではなく、そのタイミングで専門医に紹介いただいてもかまいません。

また、急性期治療薬を飲みすぎているような患者さんの多くが、即効性を期待されているように感じています。急性期治療薬は、服薬してすぐに効果が発現するものではないことを説明しておく必要があります。「頭痛を完全になくすこと」が治療のゴールではなく、「やりたいこと・やらなくてはいけないことができるようになれば、合格」といった共通認識をもって、互いに根気よく治療に取り組んでいくことが重要だと考えています。

（2024年3月作成）