医療制度トピックス

厚生労働省は2021年3月15日、2021年度介護報酬改定を官報告示しました。全体で0.70％のプラスとなった改定財源を活用して全サービスの基本報酬を原則、引き上げるとともに、このうち0.05％分は新型コロナウイルス感染症への対応として、21年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1％の上乗せを行います。

今改定は、①感染症や災害への対応力強化、②地域包括ケアシステムの推進、③自立支援・重度化防止の取組の推進、④介護人材の確保・介護現場の革新、⑤制度の安定性・持続可能性の確保―の5つが柱となっています。今号では、全体の改定内容に触れながら、②地域包括ケアシステムの推進について注目します。

全サービスに関する事項では、感染症のまん延や災害への日頃からの備えとして、業務継続に向けた計画の策定や研修、訓練（シミュレーション）の実施を義務化（3年間の経過措置あり）。業務の効率化と負担軽減を図るため、運営基準で求められる各種会議の開催では、テレビ電話などのICTの活用を広く許可し、高齢者の状態やケアの内容などのデータベース「CHASE」とリハビリテーションに関する情報のデータベース「VISIT」を、21年4月より「LIFE」（科学的介護情報システム）に名称を統一。4月からの一体的運用開始に向け、両データベースを活用した計画の作成と事業所単位でのPDCAサイクルを推進することで、ケアの質の向上に結びつけます。

その他、主だった個別項目を見ると、介護医療院では療養病床に1年以上入院していた患者を受け入れた場合の評価として、「長期療養生活移行加算」（60単位／日・入所から90日間に限り算定可能）を新設。介護療養型医療施設からの転換促進策では、介護療養型医療施設に対して半年ごとに移行計画の提出を求めることとし（初回の期限は21年9月末）、提出がない場合は次の期限までの間、「移行計画未提出減算」として、基本報酬を1日10％減算する介護療養型医療施設の基本報酬（療養型医療施設サービス費）の引き下げを実施。18年度改定時に創設された「移行定着支援加算」は廃止されます。

介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院の共通事項では、入所者の自立支援・重度化防止の取組の評価として、「自立支援促進加算」（300単位／月）を新設。「口腔衛生管理体制加算」と「栄養マネジメント加算」は廃止して基本報酬に組み込むこととされ、栄養ケア・マネジメントを行わない場合は1日14単位を減算します（3年間の経過措置あり）。「低栄養リスク改善加算」も廃止されますが、代わりに入所者全員への丁寧な栄養ケアの実施や体制強化等を評価する「栄養マネジメント強化加算」（11単位／日）が新設となりました（図表1）。

介護人材の確保では、「介護職員等特定処遇改善加算」における平均の賃金改善額の配分について、「経験・技能のある介護職員はその他の介護職員の2倍以上」とするルールを、単に「その他の介護職員より高くする」に緩和。「介護職員処遇改善加算」の（IV）・（V）は、上位区分の算定が進んでいることから、1年の経過措置期間の後、廃止することになりました。

今改定の5つの柱の2つ目「地域包括ケアシステムの推進」では、（1）認知症への対応力向上に向けた取組の推進、（2）看取りへの対応の充実、（3）医療と介護の連携の推進、（4）在宅サービスの機能と連携の強化、（5）介護保険施設や高齢者住まいにおける対応の強化、（6）ケアマネジメントの質の向上と公正中立性の確保、（7）地域の特性に応じたサービスの確保―の項目が示されました。

（1）認知症への対応力向上に向けた取組の推進－では、介護に関わる全ての人の認知症への対応力向上を図るため、省令を改正し、介護に直接携わる職員のうち、医療・福祉関係の資格を有さない者について、認知症介護基礎研修を受講させるのに必要な措置を講じることが、介護サービス事業者に義務づけられます（3年間の経過措置あり）（図表2）。

介護報酬上では、訪問系サービス（訪問介護、訪問入浴介護、夜間対応型訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護）で、「認知症専門ケア加算」を新設。訪問系サービスの場合は、加算（I）が1日3単位、加算（II）は4単位を算定します。多機能系サービス（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）においても、「認知症行動・心理症状緊急対応加算」（200単位／日）が新設されます。

（2）看取りへの対応の充実－では、介護医療院や介護療養型医療施設、短期入所療養介護（介護老人保健施設が行うものを除く）の基本報酬や、看取りに関連する加算の算定要件で、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」などに沿った取組を求めます。施設系サービスに関しては、サービス提供に当たり、本人の意思を尊重した医療・ケアの方針決定に対する支援に努めることが新たに追加。さらに、特養ホーム、介護老健施設、介護付きホーム、認知症グループホームの「看取り介護加算」について、中重度者や看取りへの対応の充実を図る観点から、現行の死亡日以前30日前からの算定に加え、死亡日以前45日前からの対応を評価する区分（死亡日以前31日～45日以下）を新設。介護付きホームは、看取り期に夜勤、または宿直により看護職員を配置している場合を評価する区分「看取り介護加算（II）」も新設します。

看取り期の訪問介護の取り扱いでは、看取り期に2時間未満の間隔で訪問した場合は、所要時間を合算した上で該当する報酬を算定する、いわゆる「2時間ルール」を弾力化。所要時間を合算せず、訪問ごとに所定の単位数を算定することが可能になります。

（3）医療と介護の連携の推進－では、医師等による居宅療養管理指導において、利用者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう留意し、関連する情報をケアマネジャー等に提供するよう努めることが明示されました。医師や薬剤師などによる居宅療養管理指導においては、単一建物居住者の人数に応じた評価をサービス提供の状況や移動・滞在時間の効率性を考慮して見直し、1人および2～9人までの場合の評価を引き上げる一方で、10人以上の場合の評価を引き下げ。更に、多職種間での情報共有促進の観点から、保険薬局の薬剤師による居宅療養管理指導については、情報通信機器を用いた服薬指導を新たに評価。月1回まで、1回当たり45単位が算定されます。

また、介護老人保健施設では、「かかりつけ医連携薬剤調整加算」（125単位）を見直し、連携への取組や減薬に至った場合などを区分して評価。入退所時におけるかかりつけ医との連携を評価する加算（I）100単位、（I）に加えてCHASEへのデータ提出とその活用を推進した場合に上乗せ評価する（II）240単位、（II）に加えて減薬に至った場合に上乗せ評価する（III）100単位を新設。減薬まで至ると440単位の加算になります（図表3）。

（4）在宅サービスの機能と連携の強化－の中で、訪問看護は、在宅での療養環境を早期に整える観点から、これまでは原則認められていなかった退院・退所当日の訪問看護の算定について、主治医が必要と認める場合は容認する見直しを行います。「看護体制強化加算」は、「特別管理加算」を算定した利用者の割合に関する要件を現行の30％以上から20％以上に緩和。これに伴い、報酬単位は引き下げます。

（5）介護保険施設や高齢者住まいにおける対応の強化－では、個室ユニット型施設の定員数や勤務体制を見直し。短期入所系・施設系サービスでは、個室ユニット型の施設について、現行の「おおむね10人以下」とされている1ユニットの定員を「原則としておおむね10人以下とし、15人を超えない」と緩和します。見直しに際しては、ケアの質低下を招くことがないよう、夜間・深夜を含めた介護・看護職員の配置の実態を勘案して職員を配置するよう努めることを求め、ユニット型個室的多床室の新規設置は禁止。個室化を促します。

（6）ケアマネジメントの質の向上と公正中立性の確保－は、医療機関との情報連携強化として、利用者が医療機関で診察を受ける際にケアマネジャーが同席。医師等と情報連携を行い、ケアマネジメントを行うことが「通院時情報連携加算」（50単位／月）として新設されました（図表4）。

（7）地域の特性に応じたサービスの確保－では、離島や中山間地域等の要介護者に対する介護サービスの提供を促進する観点から、夜間、認知症デイサービス、多機能系サービスについて、中山間地域等での加算が対象となり、認知症グループホームの確保では、ユニット数を弾力化、サテライト型事業所の創設が可能となりました。

コロナ禍にあって「感染症対応」が主となった今改定ではありましたが、LIFEの活用に向け、データ提出の促進が図られたことも大きな特徴となりました。今後は、科学的介護の取組と状態改善のアウトカム評価への対応は更に推進されるでしょう。今から先を見据えた対策が必要となってきます。