副作用マネジメント

下痢

Vol.01

抗がん剤による下痢

国立がん研究センター東病院
薬剤師 副薬剤部長
米村雅人 先生

重症化させないための米村先生からのアドバイス

  • 抗がん剤の副作用か、そのほかの原因があるか?
    • 発現時期、可能性のある要因の確認
    • 便の性状、回数
    • 合併症の有無
  • 症状の改善が無い、又は悪化があれば速やかに受診
  • 身体状態不良であれば、速やかに受診

代表的な薬剤

下痢を起こしやすい薬剤1)
薬効分類 薬剤名 発現時期
代謝拮抗剤 5-FU、S-1、カペシタビン、メトトレキサート、シタラビン
トポイソメラーゼ阻害剤 イリノテカン ①、②
アンスラサイクリン系薬剤 ドキソルビシン、ダウノルビシン
プラチナ系薬剤 シスプラチン、カルボプラチン、オキサリプラチン
分子標的薬 ゲフィチニブ、アファチニブ、エベロリムス、アキシチニブ、
ボルテゾミブ、ラパチニブ
免疫チェックポイント阻害剤 ニボルマブ、イピリムマブ、ペンブロリズマブ

代表的な薬剤

有害事象 Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 Grade5
下 痢
ベースラインと比べて<4回/日の排便回数増加
ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加
ベースラインと比べて4-6回/日の排便回数増加
ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が中等度増加
ベースラインと比べて7回以上/日の排便回数増加
便失禁
入院を要する
ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が高度に増加
身の回りの日常生活動作の制限
生命を脅かす
緊急処置を要する
死亡

有害事象共通用語規準v4.0日本語訳JCOG版より
JCOG ホームページはこちら

※グレード評価の際の留意点

  • ・“nearest match”の原則:観察された有害事象が複数のGradeの定義に該当する場合には、総合的に判断して最も近いGradeに分類する。
  • ・下痢の排便回数は、日常生活におけるベースラインの回数と比較する。
  • ・直腸手術歴があり頻便の場合には、便の性状も踏まえ判断する。
  • ・人工肛門を増設した結腸の位置により、便の性状が異なることを踏まえ判断する。

※下痢の評価の際の留意点

  • ・通常は、便回数の増加と便の性状変化ではじまる。
  • ・重度の場合には、水様便でしぶり腹となり、トイレから離れられない状況となる。
  • ・下痢に伴う脱水や循環不全を示す症状として、粘膜の乾燥、乏尿や濃縮尿があり、頻脈や血圧低下を呈する。
  • ・感染性腸炎との鑑別が重要。

下痢の鑑別

1. 抗がん剤投与に伴う「下痢」
  • (1)早発性の下痢(コリン作動性の下痢)

    コリン様作用によるもの。

    判断の目安

    24時間以内の発現時期、疝痛、鼻汁、流涙、流涎などのコリン様作用の有無、使用薬剤(主にイリノテカン)。2)

  • (2)遅発性の下痢

    腸管粘膜障害によるもの。

    判断の目安

    投与7~10日後に発現する。3)

  • (3)自己免疫疾患に伴う下痢

    免疫チェックポイント阻害剤の投与に伴うもの。

    • 過度の免疫反応による
    • 投与終了後、数ヶ月経過した後にも起こることがある。4)
  • (4)感染性腸炎

    骨髄機能低下、腸内細菌による二次感染等によるもの。5)

    • 鑑別は容易ではない。
    判断の目安

    ・下痢とともに発熱や悪寒、腹痛があれば、感染性腸炎の可能性がある。
    ・血液検査所見から、感染の状態やリスク(白血球・好中球の推移、炎症所見)を考察する。

2. 抗がん剤以外の薬剤投与に伴う「下痢」

抗菌薬、制吐薬、NSAIDs、制酸剤、経腸栄養剤の再開・急速注入等による下痢。5)

3. がん自体に伴う症状の「下痢」

がん自体による胆汁酸の分泌障害。その他、ホルモン産生腫瘍、物理的な腸管障害など。5)

例:胆汁酸の分泌障害の場合、白色便が出る。

4. 放射線治療等の薬剤以外の治療に伴う「下痢」

休薬・再開

  • 経口抗がん剤を服薬中の場合は、中止・継続の判断を医療機関へ問い合わせるように説明する。
  • 通常、グレード2(1日4〜6回)の下痢の場合、症状が回復するまで化学療法を休薬し、6) 再開時又は次回投与時に減量を考慮する。

治 療

抗がん剤に伴う下痢に対する治療の方針1)
背 景 判 断 薬 剤
コリン作動性の
下痢の場合
24時間以内の発現
疝痛、鼻汁、流涙、流涎などのコリン様作用の有無
使用薬剤(主にイリノテカン)
抗コリン薬
腸管粘膜の障害による遅発性の下痢の場合 投与
7~10日後に発現
(1)症状が軽度 収斂薬、吸着薬を使用し、さらに抗コリン薬を併用
(2)強い下痢、長く続く下痢 ロペラミド等の腸管運動抑制薬
(3) (1) (2)が無効であったり、激しい下痢の場合 オピオイド等+乳酸菌製剤
感染リスクが高い場合 白血球・好中球が減少し、感染リスクが高い場合 乳酸菌製剤(抗菌剤の併用が想定される場合には、耐性乳酸菌製剤)
用いられる薬剤
分 類 薬 剤 作用機序、注意事項
収斂薬 タンニン酸アルブミン(※)、次硝酸ビスマス 炎症の消褪・粘膜の刺激を緩和する。
吸着薬 天然ケイ酸アルミニウム 過剰の水分、粘液などを吸着して排除する。
腸管運動抑制薬 ロペラミド、コデイン(遅発性下痢)
抗コリン薬(早発性下痢)
消化管運動の抑制。
ロペラミドは漫然と使用しない。
整腸剤 乳酸菌製剤 腸内pHを下げ、有害菌の侵入増殖を抑制する。
(イリノテカン投与中は、腸管が酸性側に傾くことが考えられるため使用しない)

※ロペラミドとの併用に注意すること(ロペラミドの効果が減弱するおそれがある)

注意)薬剤の使用にあたっては、各製品添付文書をご確認ください

※国立がん研究センター東病院では、ロペラミド1mgカプセルを1回に2個内服

※上記、フローチャート使用の際の留意点

  • ・ 下剤のコントロール不良に伴う下痢の場合には、まず下剤の調節が必要。
  • ・ 感染性の下痢が疑われる場合には、ロペラミドの服用は行わない。
  • ・ 免疫チェックポイント阻害剤を使用している場合には、以下の対応を参考にする。
    • 十分量の水分を摂取するように指示する。
    • 十分量の水分の摂取が難しい場合、電解質を含む水分を静脈内投与する。
    • 1週間を超えて持続するGrade 3~4の下痢/大腸炎の場合、ステロイドの静脈内投与後、高用量の経口ステロイドを投与する。
    • Grade 1以下に症状が回復した場合、4週間以上かけてステロイドを漸減する。
    • 担当医と対応について、事前に協議しておく。

2019年10月更新



<参考資料>
1) 濱口恵子 他 編,がん化学療法ケアガイド 改訂版,中山書店,2012.
2) 鈴木賢一 他 編,がん薬物療法の支持療法マニュアル,南江堂,2013.
3) 厚生労働省,重篤副作用疾患別対応マニュアル 重度の下痢,2010.
4) 門野岳史,Jpn. J. Clin. Immunol.,40(2):83-89(2017).
5) 田原信 編,フローチャートでわかるがん化学療法の副作用,南山堂,2015.
6) 岡元るみ子 他 編,改訂版 がん化学療法副作用対策ハンドブック,羊土社,2016.