頭痛と鼻疾患、めまい
〜頭痛専門医と耳鼻咽喉科専門医によるクロストーク〜

頭痛は鼻疾患やめまいと共存しやすいことが広く知られています。そこで本コンテンツでは、脳神経内科専門医であり頭痛専門医・指導医でもある西郷和真先生と、耳鼻咽喉科専門医でありめまい相談医でもある大山寛毅先生のお二人に、それぞれのご専門の視点から頭痛と鼻疾患、めまいとの関連性についてお話しいただきました。

目次

1．はじめに

西郷先生：脳神経内科疾患では嗅覚障害や聴力障害、めまいや嚥下障害など、耳や鼻などの障害を併発することがあり、耳鼻咽喉科の先生方と一緒に患者さんを診ることが多くあります。一方で、我々も耳鼻咽喉科疾患をもっと勉強しないといけないと感じながらも、なかなかそこまで手が回らないのが実情でしたので、本日はいろいろとお伺いできればと考えています。

大山先生：耳鼻咽喉科には頭痛を主訴として受診される方はあまりいませんが、副鼻腔炎やめまいと同時に頭痛を訴える方は大変多くいます。頭痛は片頭痛のような一次性頭痛から致死性のものまで、さまざまな種類があり鑑別が大切ですが、非専門医にとっては頭痛を詳細に分類することはなかなか難しく、脳神経内科の先生方に相談することもよくあります。本日はどうぞよろしくお願いします。

2．片頭痛と嗅覚過敏

西郷先生：片頭痛はにおいが誘因になったり、嗅覚過敏や幻臭を呈する場合もあることが知られています。特に着目すべきはにおいが誘因になる点で、実際に多くの片頭痛患者さんにみられます。嗅覚受容体で受け取ったにおい刺激は脳幹を通らずダイレクトに高次中枢に伝達されますので、においは脳にとって比較的強い刺激に相当するのかもしれません。誘因となるにおいの種類はタバコや他人の体臭など、人によってさまざまです。また、ヒトの嗅覚受容体遺伝子は約400個ある^1）といわれていますが、それらの受容体の感受性の個人差、すなわち感受性が高いほどにおいに過敏になりやすいとも考えられます。

大山先生：確かに耳鼻咽喉科を受診される患者さんでも、においや音など感覚が鋭敏な方ほど頭痛を訴えることが多い印象があります。なかでも特に若い女性に多いと感じますが、これはめまいの患者像にも通じるところがありますね。後でも述べたいと思いますが、めまいと頭痛が合併する方が多いのも、この辺りに関係があるのかもしれません。

西郷先生：認知症やパーキンソン病は嗅覚障害をきっかけに診断されることもありますが、このような神経変性疾患と嗅神経障害の関連性は、においと頭痛の関連性を考えるうえでも参考になるかもしれません。

3．TACs・片頭痛とめまいの共通性

西郷先生：鼻症状を呈する一次性頭痛として、三叉神経・自律神経性頭痛〔Trigeminal autonomic cephalalgias：TACs（タックス）〕が知られています。TACsは単一の疾患名ではなく、群発頭痛、発作性片側頭痛、短時間持続性片側神経痛様頭痛発作（SUNCT、SUNA）、持続性片側頭痛の4つの頭痛の総称です。一般的に症状は一側性で、激しい頭痛・顔面痛とともに副交感神経の活性化によって鼻閉、鼻漏、結膜充血、流涙、眼瞼浮腫、眼瞼下垂、縮瞳、前額部や顔面の発汗のような自律神経症状がみられるという共通の特徴をもちます。TACsのなかでは群発頭痛の有病率が最も高く、10万人あたり56〜401人といわれています^2）。TACsと似たような痛み症状を呈する頭痛として三叉神経痛がありますが、群発頭痛以外のTACsは比較的稀な疾患ですので、非専門医であれば群発頭痛と三叉神経痛が鑑別できれば十分だと思います。

表1　三叉神経・自律神経性頭痛

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※持続性片側頭痛を除く

（参考3〜5より作成）

表1^3-5）にTACsと三叉神経痛の特徴をまとめました。群発頭痛と三叉神経痛の鑑別のポイントは発作回数と持続時間です。国際頭痛分類の診断基準では群発頭痛の1日の発作回数は8回以下^6）と定められていますので、発作回数がそれより多い場合は三叉神経痛も疑う必要があります。また、群発頭痛は発作1回あたりの持続時間が15〜180分と比較的長いのに対して、三叉神経痛は長くても2分程度という点も鑑別に役立つでしょう。その他の群発頭痛の特徴を表2^7）にまとめました。概日リズムと関連していたり、季節性があるなど、発作に周期性がみられることも特徴的です。

表2　群発頭痛の特徴

（参考7より作成）

大山先生：その点はめまい発作ともオーバーラップしていますね。メニエール病の患者さんも季節の変わり目になると、めまい発作が増えたり調子が悪くなる方が多いです。ちなみに、天気の影響も受けやすく、低気圧が通過するのがわかると言う患者さんもいます。

西郷先生：群発頭痛ではなく片頭痛の方になりますが、その点もめまいと頭痛で共通していますね。両者ともに気圧や季節による温度変化の他、ストレスなども誘因になると考えていくと、どこからがめまい発作で、どこからが片頭痛発作なのか区切るのは難しく、両者はブロードにつながった連続性がある疾患なのかもしれないとも感じます。

大山先生：そのように考えていくと、メニエール病も片頭痛もアルコールやカフェインは避けた方がよいといわれていますし、女性に多く、月経周期と関連することがある点も共通しているように思います。
また、メニエール病の発症には聴神経が関与していますが、聴神経は片頭痛やTACsに関与する三叉神経と近接していることから、その部分でも両者が関連している可能性が考えられます。

西郷先生：脳幹の中枢のどこかに問題があれば、その周辺の神経にも影響が波及することは十分ありえますので、やはり一概に切り分けて考えるのは難しいかもしれませんね。だからこそ、片頭痛とめまいの関連性は近年注目されてきているのだと思います。

4．鼻疾患による二次性頭痛

西郷先生：ここまで鼻症状を呈する頭痛について話してきましたが、鼻疾患、特に副鼻腔炎によって二次性頭痛を呈することも多くあります。最終的に群発頭痛と診断された患者さんのうち約3割はまず耳鼻咽喉科を受診しており、さらに約1割の患者さんは耳鼻科的手術まで受けていたとの報告（表3）^8）もあるように両者の鑑別はときに困難です。私自身も最初は片頭痛として治療していたものの、症状が軽快しないため画像検査をすると副鼻腔炎だったという苦い経験があります。
副鼻腔炎の他には、アレルギー性鼻炎の患者さんも頭痛をきたすことがありますが、その頭痛が果たしてアレルギー性鼻炎の随伴症状なのかは判然としないことも多く、なかには先程述べた季節変化の影響を受けた一次性頭痛が発症しているケースもあるのかもしれません。

大山先生：副鼻腔炎に関しては、確かに頭痛を訴える方が多くいます。一方、痛む部位は炎症の部位によって異なり、上顎洞だと頬部、篩骨洞だと眉間、前頭洞だと額、蝶形洞だと目の奥となりますので、頭痛というより顔面痛という方がより適切かもしれませんね。また、副鼻腔炎の症状として膿性鼻汁や後鼻漏、悪臭などがありますが、このような副鼻腔炎の典型的症状がない場合、確定診断には内視鏡検査やレントゲン、CT検査が必要です。
アレルギー性鼻炎に関しては、頭痛を訴える患者さんはそれほど多くなく、鼻閉が特に強い方でたまにみられるかなという程度の印象です。恐らく三叉神経領域の粘膜が腫れて炎症が起きて痛みがあらわれるのだと思いますが、その場合は抗ヒスタミン薬などの抗アレルギー薬の投与により速やかに解消されることが多いため、問題になることは少ないです。

西郷先生：副鼻腔炎において、治療か経過観察かの判断はどのようにされていますか？

大山先生：症状があるものに関してはもちろん治療を行います。一方、頭痛の精査中にCTやMRIで副鼻腔に軟部陰影を指摘されたが自覚症状はなく、内視鏡検査でも膿性鼻汁が見られなければ、恐らく粘膜肥厚があるくらいで膿はたまっていないと判断して経過観察とすることもあります。ただし、片側性の場合は真菌症や乳頭腫などの腫瘍、歯性上顎洞炎などの可能性もあるので、注意が必要です。特に真菌症は急性増悪の可能性があり、死に至ることもあるため原則治療（手術）の対象と考えます。乳頭腫も基本的に手術が必要、歯性上顎洞炎は歯科治療が必要になります。

5．めまいと頭痛の共存例について

大山先生：ここからは、めまいと頭痛についてディスカッションできればと思いますが、最初にめまいの基本事項を簡単に整理したいと思います。めまいは、その性状によって大きく回転性、浮動性、失神性に分類されます（表4）。

ただ、患者さんがこれらの性状をうまく表現できるかといえば必ずしもそうではありません。持続時間についても、良性発作性頭位めまい症〔Benign paroxysmal positional vertigo：BPPV〕のように実際には安静時はおさまっているものでも、患者さんは「1日中回っていた」と訴えることも珍しくありませんので問診の聞き取り方には注意が必要です。

また、一般的に末梢性のめまいは回転性が多く、中枢性のめまいでは浮動感の訴えが多いとされていますが、例えば後下小脳動脈や前下小脳動脈、上小脳動脈領域の梗塞などによって、一側性に前庭神経核が障害された場合には、中枢性でも回転性めまいをきたすことがあります。逆に末梢性で浮動性めまいをきたすことも多くありますので、回転性と浮動性の性状だけで中枢性、末梢性を鑑別することはリスクを伴うと感じます。

したがって、めまいの鑑別には性状と持続時間のほか、誘発される姿勢や蝸牛症状（難聴・耳閉感など）の有無なども含めて、細かく病歴を聴取していくことが必要です。

めまいと頭痛の関連性については、メニエール病をはじめ、めまいに頭痛が随伴するケースを多く経験します。反対に頭痛を主病態としてめまいが随伴するものにはどのようなものがあるのでしょうか？

西郷先生：国際頭痛分類によれば「脳幹性前兆を伴う片頭痛」と「前庭性片頭痛」の2つが該当します。ただ、一口に脳幹性前兆、前庭症状といってもさまざまな症状があるために（図）^9,10）、「前庭性片頭痛」の方のなかには「脳幹性前兆を伴う片頭痛」の診断基準も満たす方が10％以下存在するともいわれています^10）。さらに、これらの症状は良性発作性頭位めまい症（BPPV）とも類似しているため、実臨床においてこれら3つの疾患を明確に鑑別していくのはなかなか難しいところがあると思います。ですから、前2者の片頭痛でも頭痛よりめまい症状が強い方では、めまい患者として耳鼻咽喉科を受診して、頭痛は鎮痛薬で対処されているような方もいると思われます。そのような方は片頭痛治療によってめまい症状も改善できる可能性があります。

大山先生：前庭性片頭痛は以前、片頭痛関連めまいなどと呼ばれていた疾患ですね。2012年頃に国際的なめまい学会であるバラニー学会と国際頭痛学会によって名称と診断基準が統一された経緯があります^11）。この前庭性片頭痛はどの年齢でも発症する可能性がありますが、近年は小児の疾患であり片頭痛の一病態として考えられている良性発作性めまい〔Benign paroxysmal vertigo：BPV〕から前庭性片頭痛に移行したと思われるケースに注目が集まっています^10）。
また、以前よりメニエール病に片頭痛を合併する方が多いことはよく知られていましたが、最近はそこに前庭性片頭痛が相当数含まれるのではないかと考えられるようになってきました。
したがって、このような患者さんでは片頭痛をしっかりとコントロールすることがめまいをコントロールすることにもつながる可能性があると考えられます。

図　脳幹性前兆を伴う片頭痛と前庭性片頭痛の特徴

（提供：西郷 和真 先生）

6．頭痛とめまいのレッドフラッグ

西郷先生：頭痛とめまいを診る際には、致死性疾患の除外も重要です。頭痛においてまず問題になるのは、脳幹出血や脳幹梗塞など脳幹性のものです。急性発症の頭痛ではこれらを疑って画像検査で確認した方がよいでしょう。また、慢性の頭痛であっても病歴と身体症状だけで診断をつけるのは限界がありますので、どこかのタイミングで一度は画像検査を実施するのが望ましいと思います。

大山先生：めまいでも同じように中枢疾患は怖いので、特に高齢の方など脳梗塞のリスクが高い方では、やはり一度は画像検査を実施した方がよいと思います。また、急性発症のめまいを呈する疾患に小脳梗塞がありますが、診察中に明らかに目を開いている状態にも関わらず、いきなり倒れこんでいくようなことがあります。このように一般的な末梢性のめまいとは何か違うと感じた際はMRIの撮影を積極的に考慮すべきだと思います。

7．各科への紹介のタイミング

西郷先生：画像検査によって一次性頭痛と診断し、一般的な治療を行っても頭痛が治らない場合は、ぜひ頭痛専門医にご紹介いただきたいと思います。

大山先生：めまいについては、中枢性が否定されれば耳の障害に起因する可能性が高いと考えられます。耳鼻咽喉科でしかできない専門的な検査もありますので、中枢性のめまいではないことが判明した際は、まずは耳鼻咽喉科にご紹介いただきたいと思います。また、鼻の症状がなくても画像検査などから副鼻腔炎が疑われる場合も、やはりぜひご紹介いただければと思います。

8．おわりに

西郷先生：本日は大変勉強になりました。やはり耳鼻咽喉科的な疾患と頭痛、特にめまいや副鼻腔炎は非常に関連性が強いので、今後もぜひ一緒に協力して診療にあたっていきたいと思いました。

大山先生：耳鼻咽喉科を受診される方のなかにも頭痛を訴える方は非常に多いので、本日は非常に勉強になりました。今後も頭痛で困った際は、脳神経内科の先生方にお世話になることが多いと思いますが、これからもよろしくお願いいたします。