医療制度トピックス

【地域包括医療病棟】
高齢の救急搬送患者の受け入れ先を新設 「地域包括医療病棟入院料」は1日3,050点

急性期では、高齢救急搬送患者の受け入れ先として地域包括医療病棟が新設されます。地域包括医療病棟は、急性期一般病棟が担う急性期機能の一部と、地域包括ケア病棟が担うリハビリテーションや栄養管理の機能を併せ持つ病棟であり、その一方で平均在院日数は急性期一般並みの21日以内であることから、「比較的早い在宅復帰を目指す病棟」として位置づけられています。「地域包括医療病棟入院料」は1日3,050点とし、90日を超えた場合は「地域一般入院料3（1,003点）」の点数を算定。包括評価であるため、「救急医療管理加算」をはじめとする入院料の加算、医学管理、検査、画像診断、投薬、注射、処置等の費用は「地域包括医療病棟入院料」に含める扱いとし、出来高算定は認めません。

施設基準では、▽10対1以上の看護職員配置（看護師比率70％以上）、▽常勤のリハビリ専門職（理学療法士、作業療法士または言語聴覚士）を2名以上配置、▽専任の常勤管理栄養士を1名以上配置、▽入院早期からのリハビリに必要な構造設備、▽平均在院日数21日以内、▽在宅復帰率80％以上、▽自院の一般病棟からの転棟患者割合が5％未満、▽救急搬送患者または「救急患者連携搬送料」算定医療機関からの下り搬送患者の割合が15％以上、▽「脳血管疾患等リハビリテーション料」と「運動器リハビリテーション料」の届け出、▽「入退院支援加算1」の届け出－等を求めます。

附帯意見では「地域包括医療病棟の新設に伴い、10対1の急性期一般病棟については、その入院機能を明確にした上で、再編を含め評価の在り方を検討すること」と記載されたように、地域包括医療病棟は、看護職員配置が同じ10対1の「急性期一般入院料2～6」の届出病棟や、救急医療で一定の実績がある地域包括ケア病棟などからの転換が見込まれています。今後、急性期を届け出ている医療機関は厳しくなった各評価に対応するか、地域包括医療病棟に転換するか、地域包括ケア病棟として回復期に移行するか－の選択を迫られます（図表2）。

急性期病床の適正化も着実に進められます。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」の評価項目見直しと、それに伴う該当患者の基準・割合の変更をめぐっては支払側と診療側の意見が激しく対立し、今回も公益裁定で決着。「急性期一般入院料1（以下、急入1）」については、看護必要度IIの場合、基準・割合が①A3点・C1点以上が20％以上、かつ②A2点・C1点以上が27％以上－に設定されます。現行、許可病床200床未満の病院で認められている看護必要度Iは①21％、②28％に緩和されますが、2024年9月30日までの経過措置となっており、その後は看護必要度IIによる評価が必須となります。合わせて、許可病床200床未満に適用している緩和基準は廃止されます。

急入1での新たな基準の設定は、評価項目の見直しにおいてB項目（寝返り・移乗等の「患者の状況等」）の評価が廃止されたため。もともとB項目には介護業務を評価している性質があり、「急入1（7対1）の指標には適さない」と議論で指摘があったこと、現行の「A2点・B3点以上」で評価されるA2点の患者にも重症者がいること－等から、それらをカバーできる基準に設定されました。さらに急入1では、12年ぶりに平均在院日数も見直され、18日以内から16日以内に短縮されます。こうした施設基準の厳格化がどう影響するのか、厚生労働省が行ったシミュレーションの近似条件では基準を満たす医療機関は10％程度減少との結果もあり、7対1病床では地域包括医療病棟への移行も含めた検討も必要になりそうです。

入院患者に占める高齢者の割合が年々増加傾向にある「急性期一般入院基本料」等の算定病棟では、土日祝日に行うリハビリを含む「リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（120点／1日）」を新設。入院患者全員に対して、入院後48時間以内にADL、栄養状態、口腔状態を評価し、計画に基づくリハビリ・栄養管理・口腔管理に取り組んだ場合、計画作成日から14日を限度として算定。施設基準では専従または専任の常勤リハビリ専門職や、専任の常勤管理栄養士の病棟配置等を求め、入院中の安静臥床によるADL低下の防止を目指します。重症患者に対する早期からのリハビリ提供を促進する狙いから「急性期リハビリテーション加算（50点／1単位）」も新設。▽発症、手術、急性増悪から7日目、▽治療開始日－のうち、早い日から起算して14日を限度に、所定点数に加算されます。

高齢救急搬送患者の受け入れが期待される地域包括ケア病棟は「在宅患者支援病床初期支援加算」について、救急搬送患者や下り搬送患者を受け入れた場合の算定区分を新設。介護老人保健施設（以下、老健）からの入院は580点、介護医療院や自宅等からの入院は480点とし、いずれも通常での入院時よりも100点高い設定となります。

「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料」は、適切な在宅復帰支援を推進する観点から、入院期間に応じた評価に見直し。包括範囲における医療資源投入量が入院期間の長期化に伴って減少していく点に着目し逓減制を導入し、入院40日以内の報酬を40歳未満の勤務医や事務職員等の賃上げ対応措置として2,838～2,102点（現行、2,809～2,076点）に引き上げる一方で、41日目以降の報酬は2,690～1,992点にそれぞれ100点以上減額します（図表3）。施設基準でも、在宅医療等実績の適切な評価を行うため、▽訪問看護の実績に介護保険の訪問看護（予防給付含む）を追加、▽在宅復帰率の対象患者から「短期滞在手術等基本料1」の対象手術を実施した患者と、「短期滞在手術等基本料3」の算定患者を除く－等の見直しが行われます。

「療養病棟入院基本料」は、医療区分を９区分（疾患・状態3区分×処置等3区分）に精緻化し、これに3つのADL区分を組み合わせた27分類に、スモンに関する3分類を加えた合計30分類の評価に再編。不適切なリハビリの実施を是正する観点から、医療区分・ADL区分とも1の入院料27（現行、入院料I）に該当する患者では1日2単位を超える「疾患別リハビリテーション料」を包括範囲に含める一方、適切な経腸栄養の管理を評価する「経腸栄養管理加算（300点／1日）」を新設します。また、中心静脈栄養については注射を実施している状態を明確化。広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、難治性下痢、活動性の消化管出血、炎症性腸疾患、短腸症候群、消化管瘻もしくは急性膵炎を有する患者を対象とする場合、または中心静脈栄養を開始した日から30日以内に実施した場合の評価区分と、それ以外を設けます。

より質の高いアウトカムに基づいた視点では、「回復期リハビリテーション病棟入院料（以下、回リハ入）」の「体制強化加算1、2」を廃止。また、「運動器リハビリテーション料」の算定患者を対象から外し、1日当たりの提供単位数を6単位までに制限します。さらに、▽栄養状態の評価にGLIM基準を用いること（「回リハ入2～5」は、望ましい）、▽FIMの定期的な測定（2週間に1回以上）と診療録への記載－等を要件として求めます。「回リハ入1、2」については施設基準として、▽専従の社会福祉士等の配置（経過措置 2025年5月31日まで）、▽適切な口腔ケアの提供と受診勧告、▽地域貢献活動に参加することが望ましい、▽FIM測定に関わる職員を対象とした研修会の実施（「回リハ入1、3」のみ／経過措置 2024年9月30日まで）－等も追加となっています。

精神科医療では、精神疾患患者の地域移行や地域定着を推進する観点から、▽多職種の重点的な配置、▽在宅医療の提供実績、▽自宅等への移行率の実績、▽診療内容に関するデータの提出－等の施設基準を設定した精神科地域包括ケア病棟を新設し、「精神科地域包括ケア病棟入院料（1,535 点／1日）」を設定。また、入院早期から入退院支援を行った場合の評価「精神科入退院支援加算（1,000点／退院時1回）」を新設し、「精神科措置入院退院支援加算（300点／退院時1回）」を注加算として統合します。算定対象は、退院困難で入院中の場合、在宅での療養を希望する患者となります。

その他、認知症関連では、身体的拘束最小化の取り組み推進について、「認知症ケア加算」の点数を引き上げるとともに、身体的拘束の実施日の有無による点数を見直し（拘束を実施した日には、所定点数を40%に減算）。また、かかりつけ歯科医との認知症患者の情報共有・連携等の評価が「歯科疾患管理料 総合医療管理加算」へ追加され、歯科医等との連携も強化されます。

なお、身体的拘束では、入院料の通則において、「組織的に身体的拘束を最小化する体制」を整備する基準を3月5日付で規定しています。

調剤報酬では、リフィル処方箋や長期処方の推進、電子処方箋等の普及によって効率的な処方体系の整備が進むことを見込み、「処方箋料」が適正化されます。一方、後発医薬品の使用促進に関連する加算「処方箋料」の「一般名処方加算（以下、加算）」では「加算1」を10点（現行7点）、「加算2」を8点（現行5点）に引き上げるとともに、医薬品の供給状況等を踏まえつつ、一般名処方の趣旨を患者に十分説明することの院内掲示とホームページへの掲載を施設基準に追加。同様に「後発医薬品使用体制加算1～3」は40点ずつ、「外来後発医薬品使用体制加算1～3」は3点ずつの引き上げを実施。いずれも、▽医薬品の供給不足が生じた場合に治療計画や処方の変更に対応できる体制の整備、▽医薬品の供給状況次第で薬剤を変更する可能性があることを院内掲示とホームページへ掲載－等を施設基準に追加します。

「地域支援体制加算」では、「地域支援体制加算1」の施設基準で新たに「かかりつけ薬剤師指導料」と「かかりつけ薬剤師包括管理料」の合計算定実績を満たすことを必須とするなど、保険薬局のかかりつけ機能を適切に評価する方向で要件を厳格化します（図表7）。また、「調剤管理料」の「重複投薬・相互作用等防止加算」では、薬剤師から処方医への照会で残薬調整により処方が変更された場合は、残薬調整時が20点（現行30点）に減算となります。算定する場合は、残薬および重複投薬が生じる理由を分析するとともに、必要に応じてその理由を処方医に情報提供することが必要です。

いわゆる敷地内薬局については、「調剤基本料」での対応を一層厳格化するとともに、特別な関係にある医療機関に情報提供を行った場合には「薬学管理料」等における一部加算の算定が不可となります。敷地内薬局が属するグループ薬局全体の「調剤基本料」を一律に引き下げる案は見送り、2026年度改定に向けて議論を継続することになりました。