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勝俣 範之 先生

日本医科大学
武蔵小杉病院
腫瘍内科 教授
(司会)

倉田 宝保 先生

関西医科大学附属
枚方病院
呼吸器腫瘍内科
診療教授

中島 貴子 先生

聖マリアンナ医科大学
臨床腫瘍学講座
准教授

朴 成和 先生

国立研究開発法人
国立がん研究センター
中央病院 副院長
消化管内科 科長

野村 久祥 先生

国立研究開発法人
国立がん研究センター
東病院 薬剤部 主任

(発言順)

チーム医療の実践

勝俣 がん診療ではチーム医療が重要視されていますが、先生方のご施設では、どのように取り組まれていますか。

倉田 関西医科大学附属枚方病院では、緩和ケアチームと化学療法を行う医師、看護師がシームレスに連携し、外来で緩和ケアに関する相談があった場合は、すぐに対応できる体制を整えています。

中島 聖マリアンナ医科大学病院の特徴の1つとしてチーム医療の充実があげられ、医師、薬剤師、看護師、ソーシャルワーカーなどが一丸となって取り組んでいます。緩和ケアチームとがん診療にかかわっている診療科との連携もスムーズです。また、医師が患者さんを診察する前に、薬剤師や看護師による面談があり、例えば、抗EGFR抗体製剤のように全身の視診が必要な薬剤、詳しい病歴の聴取を要する薬剤に関しては、患者さんが診察室に入ってくるときには、聴取した情報が記載されたチェックシートが申し送りされてきますから、とても助かっています。

 国立がん研究センター中央病院では、サポートセンターをつくり、精神腫瘍科が中心となって初診の患者さんに対して苦痛スクリーニングを行い、患者さんが抱えている悩みなどに薬剤師や看護師が対応する相談外来の設置などを計画しており、それがチーム医療の活性化にもつながると思っています。

野村 私は主に外来化学療法室で診察後のサポートを行っています。国立がん研究センター東病院では薬剤師も診療科に所属しているため、なかなか横のつながりを構築するのが難しい一方で、がん患者さんに適切ながん診療を提供したいという思いを持つメディカルスタッフが多く、そうした中でやりがいを感じています。

勝俣 各施設で課題もあると思いますが、近年は医師やメディカルスタッフの意識も変わってきていてチーム医療を行いやすい環境になってきているようですね。

レジメン管理の意義と実際

勝俣 次に、レジメン管理の意義と実際について、ディスカッションしたいと思います。最初に野村先生から、医療安全の確保、レジメンの見直しによる経済効果などについてお話しいただきましょう。

野村 処方箋を手書きしていた頃の記入ミス、注射オーダーなどのパソコンへの入力ミスなどは注意していても起こってしまうことがあります。こうしたミスを防ぐため、最近は、患者さんの身体情報が表示されている画面上でレジメンを選択すると、セット登録されている処方内容が自動計算できるようになりました(図1)。レジメン管理システムの導入によって、医師は化学療法のオーダーを簡便かつミスなく行えるようになり、以前に比べて医療の安全性が高まったと思います。

 当院の2013年1〜12月の外来化学療法オーダー(35,062件)に対する疑義照会件数を調べたところ、薬剤師が問い合わせを行ったのは408件(1.2%)で、そのうち58%で処方内容が変更されていました(表1)。疑義照会の詳細をみると、「投与量違い」や「減量し忘れ」など、そのまま投与した場合には、一過性に中程度の処置が必要となるレベル3a以上のミスが40%を占めていました(図2)。また、レジメン登録によって、制吐剤などの過剰な処方を抑えることができますから、このシステムは安全性はもちろん経済的にも有用だと考えられます(表2)。

勝俣 疑義照会が1.2%とは少ない印象がありますが、何か基準を設けているのでしょうか。

野村 特に基準は設けていませんが、チェックする項目は決まっていて、投与量やスケジュール、検査値などを確認しています。

勝俣 レジメン管理は薬剤師の先生方の働きなくしては実践できないと感じています。レジメンの管理や標準化では苦労されたと思いますが、何か工夫された点、特に苦労された点などがありましたら、お聞かせください。

野村 別の病院での経験ですが、診療科によっては疑義照会を行ってもなかなか対応してくれないこともありました。そうした状況では、いわゆるヒヤリハットが起こりますから、それを機に少しずつ各診療科に疑義照会を受け入れてもらえるようになりました。現在の勤務先では、各診療科の医師と処方内容についてディスカッションすることもあります。また、各診療科の薬剤師に相談して、診療科内で薬剤師が医師と個別に話し合うこともあります。

倉田 当院では薬物療法委員会がレジメン登録を行うことになっていますが、施設全体でレジメン管理を徹底するのは容易ではないと感じています。

中島 当院では腫瘍センター配属の薬剤師が、院内の全ての抗がん剤の調製、患者さんへの服薬指導、レジメン管理などを担っています。各診療科と薬剤部の壁が低いのが特徴的で、薬剤師が作成した制吐剤のガイドラインなども院内にスムーズに浸透しています。

勝俣 先生方は、医療関係者向けがん情報サイト「sawai oncology」の「レジメン紹介&薬価計算」の監修を担当されましたが、ご感想、考慮された点、苦労された点などについてお話しいただけますか。

 レジメンについては、何を載せれば多くの医療者に役立つのかを考えました。次に、どの医療施設においても実践的で参考になるものにしたかったので、制吐剤の処方なども考慮しながら作成しました(図3)。

倉田 肺がんを担当したのですが、エビデンス構築のもととなった臨床試験に自分自身が参画していなかった(使用したことがない)レジメンもあり、苦労しました。

中島 このコンテンツでは、全てのレジメンについて、標準品あるいはジェネリック医薬品を使用した場合のコストが簡単に計算できるので、とても便利だと感じています(図4)。また、そのレジメンのエビデンスを知りたいときには、クリックするだけで該当文献情報が閲覧できる点も医療者にとってよいと思います。監修に当たっては、レジメンのエビデンスレベルにも十分に注意を払いました。

勝俣 私も監修に携わりましたが、乳がんなどはレジメンが多いので、何が標準治療かを知っていただく意味でも、このコンテンツを作成してよかったと感じています。がんに関するこうした情報は医療者のみならず患者さんにとっても有用ですし、医療者は患者さんの経済的負担を考慮することも必要ですから、薬価計算ができるコンテンツは非常に有用だと思われます。